前十字靭帯断裂に対してTPLOという術式が普及するようになった約２０年前までは、犬の前十字靭帯断裂の治療のスタンダードは関節外法という方法でした。関節外法は、人工の繊維で関節の外側から、関節の動きに制限をかけることで膝の不安定性を制御する方法です。
その後、大型犬用に開発されたTPLOという術式の出現によって、大型犬はTPLO、小型犬は関節外法という時代に突入します。そして、今から１０数年前、小型犬用のTPLOプレートが開発されると、犬の前十字靭帯断裂＝TPLOと言っても過言ではない位に、大型犬も小型犬もTPLOが第一選択になりつつあります。この記事では、普段あまり取り沙汰されることが少ない、前十字靭帯断裂後に手術をしなかった場合の経過について、実際の症例を基にまとめています。
目次
前十字靭帯断裂時に手術をしないとどうなる？
結論から言うと特定の内科疾患を有している場合を除いて、手術をしなくて歩けるようになります。
特に、保存療法という方法で、関節の保護や治癒を早める対策をすることで、膝の不安定性が『ある程度』改善されることで、生活の質も『ある程度』保つことが可能となります。
難しいのは、その『程度』です。どの程度の安定性で、どの程度の生活の質が保たれるかは、皆それぞれで異なるからです。
- 年齢：一般的には年齢とともに動きも穏やかになる
- 散歩：リードを付けた歩く散歩か、ドックランか
- 体格：大型犬か小型犬か、肥満体型か瘦せ型か
- 性格：活発な遊びと好むか、穏やかな遊びを好むか
たとえば自分自身も前十字靭帯の断裂の経験がありますが、前十時靭帯断裂で受診した際に、一番初めに医師に聞かれたことは、今後の希望する生活の事でした。つまり、どのような生活（どのようなスポーツをしたいか等）を送るかによって、手術を選択するかしないかを決めるというお話でした。
二足歩行の人（膝への負担が大きい）でそうなら、四足歩行の犬の場合はなおさら、この検討（手術をするしない）は大切ですね。
前十字靭帯断裂時に問題になるのは、膝関節が不安定になることです。
関節は、元々負担のかかる場所のため、常時、『関節内トラブルと自己修復能』がバランスをとって正常な状態が保たれています。関節の不安定が発生すると、このバランスが崩れ、関節トラブルが自己修復能よりも優位になる事から様々な問題が発生してしまいます。
したがって、究極的には、手術をするしないという事が問題ではなく、得られる膝の安定性と、実際の生活で発生する負荷の中で、関節内トラブルと自己修復能のバランスがどうなのかという事の方が重要な問題と考える事ができます。
手術をしないと起こる関節内の変化
膝関節の安定性のために最も重要な構造物が前十字靭帯と考えられています。
そのため、前十字靭帯断裂時に手術をしない選択を取った場合、
手術をしない⇒不安定性が是正できない⇒自己修復能が追い付かない⇒慢性的な炎症の持続⇒変形性関節症（OA）へ発展
という変化が時間をかけながら発生します（OAの詳細はコチラ）。
OAを図説すると以下のようになります。
では、手術をしたらOAが防げるのかというと、答えは残念ながらNOです。
自然界が何億年もかけて作り上げた完璧な関節構造（関節内トラブルと自己修復がイコールの関係）を手術で完全に再現する事が出来ないからです。
手術の目的は、完璧な関節構造に少しでも近づける事です。前十字靭帯断裂によって不安定になった膝関節内では、自己修復能力よりもはるかに多い関節内トラブルが発生し、これがOAへと発展する原因となります。手術によって、少しでも完璧な関節構造に近づける事で、OAの進行を大幅に遅らせる事を目指していきます。
つづいて、この記事の核心的なところとして、手術をしなかったらOAが進みたい放題に進むのかというと、こちらに関しても答えはNOです。
体には『線維化』という武器があるからです。
線維化とは、主に慢性炎症によって、組織内にコラーゲンなどの繊維組織が侵入し固くなる現象です。線維化は、その発生部位によっては、問題になる事も多いのですが、動物（四足歩行動物）の膝にとっては有利に働きます。
例えば、突き指を繰り返したら、きっとその指は太くなって曲がりも悪くなりますよね。これが線維化なのですが、柔軟性（関節の曲げ伸ばし）が悪くなる変わりに、安定性は向上する。この繊維化という方法で、生体はなんとか不安定を軽減し、ＯＡの進行を抑制しようとします。つまり、手術の目的も関節の安定化によるＯＡ進行の抑制だし、生体による線維化の目的も関節の安定化によるＯＡ進行の抑制です。
それではそれぞれの安定化がもたらす効果を比較してみます。
〇線維化のある状態：中等度の安定化力
関節内トラブル ＞＞ 自己修復能
〇術後の状態：高度の安定化力
関節内トラブル ＞ 自己修復能
〇線維化も手術もない状態：安定化力なし
関節内トラブル ＞＞＞＞ 自己修復能
つまり、安定化に比例して、自己修復の割合は増加して、OAの進行が遅くなるという考え方です。
保存療法が向いてるコ、向いてないコ
線維化によって達成できる安定力で、将来のOAを乗り切れるかは、線維化で達成できる安定力と、生活で発生する膝への負荷の程度のバランスで決まります。膝への負荷は、不安定性の程度、運動負荷の程度、不安定性の継続時間を基に考える事が重要です。
保存療法が向いているコ
- リードを付けた歩く散歩が主体
- 高齢
- 生活空間に階段やソファなどの段差が少ない
- 大きな半月板損傷がない事
保存療法が向いていないコ
- 若くで元気な性格
- ドックランやアジリティーなど全力で走る機会が多い
- 一般的には大型犬
- 半月板損傷が激しい
- 特定の内科疾患を有している（免疫疾患や内分泌疾患）
実際に手術をしなかった犬の動画、経過
当院で保存療法を実施したコ達の経過動画です。
保存療法の選択は、大型犬、小型犬など体格は問わず、実際の生活を熟慮して行う必要があります。求められる膝関節の安定性と、OAの進行予測を基に、愛犬にとって保存療法が最善と判断できた場合に実施する、一つの確立された治療法です。
保存療法で大切な事
〇急性期
- １～２ヵ月の安静期間
- 急性期は固定やレーザー治療で疼痛や炎症の対策をとる
- 痛みがある場合には鎮痛治療を併用
〇慢性期（症状発症１～２ヵ月以降）
- 毎日歩く散歩を適度（３０分一日２回）に行う
- 走らせる場合は、穏やかに、直線的な方法で
- 各種サプリメント（抗酸化物質、各種ビタミン剤）
- 体格管理（やせ過ぎず、太り過ぎず）
- 跛行、疼痛がある場合には、各種薬剤の併用
- 跛行の補助治療としてマッサージやレーザー鍼灸、鍼灸
- OA進行を認めた場合は、PPSというお薬による治療併用
どんな場合に手術を検討すべきか
～当院の考え～
手術の選択には、愛犬の状況（跛行の程度や年齢、性格）を考慮にいれた判断が必要です。
前十字靭帯断裂は、内科疾患に合併する両側性前十字靭帯断裂を除いて、それ単独では歩けなくなってしまう疾患ではありません。まずは現状を正しく把握（診断）し、愛犬のために取れる選択肢の吟味（保存療法、TPLO、旧関節外法、新関節外法）をする事が大切です。
当院では次のような場合で手術適応を推奨しています。
- 既にOAが発症していて（検査方法はコチラ）、まだ高齢でない場合
- OAの発症はないが、年齢がまだ若い場合（７歳以下）
- 全ての年齢で、元気に走る遊びが大好きな場合
- 保存療法の効果が期待できない基礎疾患を有している場合
愛犬の、足の問題も、治療方法の選択という問題も、本当に悩ましい頭の痛い問題です。手術をする選択も、しない選択も大きな選択と思います。この記事が、愛犬にとっての最善が選択の一助になれば幸いです。
